A - FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR
(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)
(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)
NOME DA UNIDADE: ____________________________________
________________________________________________________
CNPJ: __________________________________________________
TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):
( ) Federal
( ) Estadual
( ) Municipal
( ) Filantrópico
( ) Privado
( ) Próprio
( ) Atividade de Ensino e Pesquisa
ENDEREÇO: ____________________________________________
MUNICÍPIO: ____________________________________________
ESTADO: _____________________________ CEP: _____________
TELEFONE: _____________________ FAX: _________________
E-MAIL: ________________________________________________
DIRETOR TÉCNICO: _____________________________________
Tipos de Assistência:
( ) - Ambulatorial
( ) - Internação
( ) - Urgência/Emergência aberta
( ) - Urgência/Emergência referida
SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO PARA:
( ) Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia do Trauma e Anomalias do Desenvolvimento
( ) Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia da Coluna e dos Nervos Periféricos
( ) Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia dos Tumores do Sistema Nervoso
( ) Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia Vascular
( ) Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia da Dor e Funcional
NORMAS DE CLASSIFICAÇÃO E CREDENCIAMENTO E HABILITAÇÃO DE UNIDADES DE ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEUROCIRURGIA
EXIGÊNCIAS GERAIS PARA A UNIDADE
(preenchimento obrigatório para todas as solicitações)
1. Registro das Informações do Paciente:
1.1 A Unidade possui um prontuário único para cada paciente que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente (ambulatorial, internação, pronto-atendimento, emergência), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.
( ) Sim ( ) Não
1.2 Informações indispensáveis e mínimas do Prontuário:
a. Identificação do paciente
( ) Sim ( ) Não
b. Histórico Clínico, exame físico-neurológico, escalas de avaliação neurológica (Glasgow e Hunt-Hess, etc.)
( ) Sim ( ) Não
c. Avaliação Inicial – de acordo com o protocolo estabelecido
( ) Sim ( ) Não
d.Indicação do procedimento cirúrgico
( ) Sim ( ) Não
e. Descrição do ato cirúrgico ou procedimento, em ficha específica contendo:
- Identificação da equipe
( ) Sim ( ) Não
- Descrição cirúrgica, incluindo os materiais usados e seus respectivos registros nacionais, para controle e rastreamento dos implantes
( ) Sim ( ) Não
f. Descrição da Evolução
( ) Sim ( ) Não
g. Sumário da alta hospitalar
( ) Sim ( ) Não
h. Ficha de registro de infecção hospitalar( ) Sim ( ) Não
i. Evolução ambulatorial
( ) Sim ( ) Não
2. Estrutura Assistencial:
2.1 A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia oferece assistência especializada e integral, por ações diagnósticas e terapêuticas, aos portadores de doenças do sistema nervoso, atuando nas modalidades assistenciais neurológicas e neurocirúrgicas de alta complexidade ou alta tecnologia e alto custo, conforme as diretrizes do Gestor Estadual e/ou Municipal, que constitui exigência para o Credenciamento.( ) Sim ( ) Não
a) A Unidade adere aos critérios da Política Nacional de Humanização.( ) Sim ( ) Não
b) A Unidade desenvolve ações de promoção e prevenção das doenças do sistema nervoso e participam de ações de detecção precoce destas doenças. As atividades são desenvolvidas de maneira articulada com os programas e normas definidas pelo Ministério da Saúde, Secretaria de Saúde do Estado ou Município.( ) Sim ( ) Não
c) A Unidade realiza Diagnóstico e Tratamento destinado ao atendimento de pacientes portadores de doença do sistema nervoso, compondo a Rede de Assistência ao Paciente Neurológico, incluindo:
- Atendimento de Urgência/Emergência que funcione nas 24 horas aos pacientes que necessitem de procedimentos para qual foi credenciada mediante termo de compromisso firmado com o Gestor Local do SUS.
( ) Sim ( ) Não
- Atendimento Ambulatorial em Neurologia e Neurocirurgia conforme o estabelecido na rede de atenção pelo Gestor Público, mediante termo de compromisso firmado entre as partes, onde deverá constar a quantidade de consultas a serem ofertadas, com um número total máximo de 500 consultas/mês, para cada grupamento populacional de 800 mil habitantes, de acordo com as necessidades definidas pelo gestor.( ) Sim ( ) Não
- Atenção pós-operatória continuada a todos pacientes que sejam submetidos à ações terapêuticas neurointervencionistas e/ou neurocirúrgicas na unidade.
( ) Sim ( ) Não
- Exames de Diagnose e Terapia (disponíveis para a Rede), conforme abaixo:
- Eletroencefalograma (100/ mês)
( ) Sim ( ) Não
- Ecodoppler Arterial (60/ mês)
( ) Sim ( ) Não
- Eletroneuromiografia (50/ mês)
( ) Sim ( ) Não
d) A Unidade possui internação hospitalar com leitos exclusivos ou de reserva programada, com salas de cirurgia exclusivas ou turnos cirúrgicos destinados às cirurgias eletivas; disponibilidade de salas para absorver as intercorrências cirúrgicas do pós-operatório.
( ) Sim ( ) Não
e) A Unidade promove através da reabilitação, suporte e acompanhamento através de procedimentos específicos a melhoria das condições físicas e psicológicas do paciente, atuando no preparo pré-operatório ou como complemento pós-cirúrgico no sentido da restituição da sua capacidade funcional.
( ) Sim ( ) Não
3. Referência de Pacientes e Intercâmbio Técnico Científico:
3.1 O hospital integra o sistema de referência e contra-referência hierarquizado pelas Secretarias de Saúde, e participa dos programas de intercâmbio técnico científicos.
( ) Sim ( ) Não
4. Instalações Físicas:
4.1 As áreas físicas da Unidade possuem Alvará de Funcionamento
( ) Sim ( ) Não
- A Unidade se enquadra nos critérios e normas estabelecidos pela legislação em vigor ou outros ditames legais que as venham substituir ou complementar, a saber:
a - RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 – Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA.
( ) Sim ( ) Não
b- RDC 306 de 06 de dezembro de 2004, do Conselho Nacional de Meio Ambiente - CONAMA.
( ) Sim ( ) Não
5. Recursos Humanos:
5.1 Equipe básica:
a. A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia conta com um responsável técnico, médico neurocirurgião, com título de especialista emitido pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia ou certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC).
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ____________________________ CRM: __________
b) O médico responsável técnico assume a responsabilidade técnica por uma única Unidade cadastrada pelo Sistema Único de Saúde e reside no mesmo município ou cidade circunvizinha.
( ) Sim ( ) Não
c) A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia conta com, no mínimo, mais dois médicos neurocirurgiões com título de especialista emitido da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia ou certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC).
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: _____________________________ CRM: _________
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ____________________________CRM:___________
d) A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia conta com Neurologista Clínico, médico com título de especialista em Neurologia reconhecido pela Academia Brasileira de Neurologia, ou com Certificado de Residência Médica em Neurologia, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo MEC, para atendimento diário e em regime de plantão.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ____________________________CRM: __________
e) A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia conta com um enfermeiro coordenador, com experiência mínima de um ano em serviço de neurocirurgia.
( ) Sim ( ) Não
Enfermeiro Coordenador: ___________________________________
_______________________________________COREN: _________
f) A Unidade conta com enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem em quantitativo suficiente para o atendimento de enfermaria.
( ) Sim ( ) Não
5.2 Equipe de Saúde Complementar:
a) A Unidade conta, em caráter permanente e residentes no mesmo município ou cidade circunvizinha com:
- Clinico Geral
( ) Sim ( ) Não
- Cirurgião Geral
( ) Sim ( ) Não
b) A Unidade possui como serviços, próprios ou contratados, na mesma área física, os Serviços de Suporte e profissionais nas seguintes áreas:
- Psiquiatria ou Psicologia Clínica
( ) Sim ( ) Não
- Serviço Social
( ) Sim ( ) Não
- Anatomia Patológica
( ) Sim ( ) Não
- Medicina Física e Reabilitação
( ) Sim ( ) Não
- Fonoaudiologia
( ) Sim ( ) Não
- Serviço de Nutrição
( ) Sim ( ) Não
- Farmácia
( ) Sim ( ) Não
- Hemoterapia
( ) Sim ( ) Não
5.3 Equipe Básica para Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia da Dor e Funcional:
O Serviço conta, em caráter permanente, além dos especialistas descritos nas exigências gerais, endocrinologista e terapeuta ocupacional.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ________________________CRM: ______________
Terap. Ocupacional: __________________CREFITO: ___________
O Serviço conta com suporte e profissionais nas seguintes áreas:
- Radiologia
( ) Sim ( ) Não
- Radioterapia
( ) Sim ( ) Não
- Odontologia
( ) Sim ( ) Não
- Neurofisiologia Clínica
( ) Sim ( ) Não
6. Materiais e Equipamentos:
A Unidade dispõe de todos os materiais e equipamentos necessários, em perfeito estado de conservação e funcionamento, para assegurar a qualidade da assistência aos pacientes, que possibilitem o diagnóstico, tratamento e acompanhamento médico, de enfermagem, fisioterápico, nutricional e dietético.
( ) Sim ( ) Não
6.1 A Unidade conta com Centro Cirúrgico equipado com no mínimo uma (01) sala cirurgia, contendo os seguintes itens:
a) 01 foco cirúrgico;
( ) Sim ( ) Não
b) 01 mesa cirúrgica articulada;
( ) Sim ( ) Não
c) 01mesa auxiliar com rodízios (40x60x90 cm)
( ) Sim ( ) Não
d) 01 gerador mono e bipolar;
( ) Sim ( ) Não
e) 01 microscópio cirúrgico;
( ) Sim ( ) Não
f) 01 suporte de crânio, tipo ferradura, três pontos (pinos) para posição sentada;
( ) Sim ( ) Não
g) Instrumental neurocirúrgico para procedimentos em coluna e crânio;
( ) Sim ( ) Não
h) Aparelhagem para brocagem neurocirúrgica de alta rotação (DRILL);
( ) Sim ( ) Não
i) Halo para tração cervical;
( ) Sim ( ) Não
j) Instrumental neurocirúrgico para microcirurgia (brocas automáticas, saca-bocados retos e curvos, Kerringson, pinças de disco retas e curvas, afastador e distrator cervical tipo Caspar e lombar tipo Taylor, espéculos nasais e curetas para cirurgia de hipófise transesfenoidal, micro-dissectores e micro-tesouras, afastador auto-estáticos tipo Leyla, Cushing).
( ) Sim ( ) Não
k) Material de anestesia adequado, monitores, 01 capnógrafo e um 01 aspirador elétrico à vácuo portátil;
( ) Sim ( ) Não
l) Intensificador de imagem;
( ) Sim ( ) Não
m) Laboratório de neuropatologia, para os Serviços de Alta Complexidade dos Tumores do Sistema Nervoso.
( ) Sim ( ) Não
8. Recursos Diagnósticos e Terapêuticos:
a) A Unidade conta com Laboratório de Análises Clínicas que realize exames na unidade, disponíveis nas 24 horas do dia: bioquímica, hematologia, microbiologia, gasometria, líquidos orgânicos e uroanálise. O Laboratório deverá participar de Programa de Controle de Qualidade;
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _______________________________________________
C.G.C: ________________________________________________
b) Serviço de Rx
( ) Sim ( ) Não
c) Ultrassonografia
( ) Sim ( ) Não
d) Tomografia
( ) Sim ( ) Não
e) Angiografia digital
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _________________________________________________
C.G.C: __________________________________________________
f) Ressonância Magnética
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _________________________________________________
C.G.C: __________________________________________________
g) Eletroencefalograma;
( ) Sim ( ) Não
h) Eletroneuromiografia;
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _________________________________________________
C.G.C: __________________________________________________
i) Anatomia patológica;
( ) Sim ( ) Não
j) Hemoterapia disponível nas 24 horas do dia, por Agência Transfusional (AT) ou estrutura de complexidade maior dentro do que rege a Resolução RDC nº 151 de 21 de agosto de 2001, publicada no D.O. de 22/8/01 ter convênio ou contrato devidamente formalizado de acordo com a mesma resolução.
( ) Sim ( ) Não
k) Unidade de Tratamento Intensivo credenciada pelo SUS, de acordo com a Portaria GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de 1998, contando ainda com os itens específicos da Medicina Intensiva Pós-operatória de Neurocirurgia, conforme descrito a seguir:
( ) Sim ( ) Não
- Equipamentos na Unidade do Paciente (Box ou leito) em Pós-operatório de Neurocirurgia
( ) Sim ( ) Não
- 02 bombas de infusão por leito;
( ) Sim ( ) Não
- 01 oxímetro de pulso a cada leito;
( ) Sim ( ) Não
- 01 sistema de ventilação não invasiva (BIPAP)
( ) Sim ( ) - Não
- 01 ventilador com blender para cada leito
( ) Sim ( ) Não
- 01 ventilador volumétrico para cada dois leitos;
( ) Sim ( ) Não
- 01 monitor de pressão não-invasivo para cada leitos com no mínimo três canais,
( ) Sim ( ) Não
- 01 monitor para leitura pressão intracraniana;
( ) Sim ( ) Não
1 capnógrafo;
( ) Sim ( ) Não
l) Laboratório de avaliação funcional, somente para os Serviços de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia da Dor e Funcional.
( ) Sim ( ) Não
9. Rotinas e Normas de Funcionamento e Atendimento:
A Unidade possui rotinas e normas, escritas, atualizadas anualmente e assinadas pelo responsável técnico pela unidade.
( ) Sim ( ) Não
As rotinas e normas abordam todos os processos envolvidos na assistência e administração e contemplar os seguintes itens:
a) Manutenção preventiva e corretiva de materiais e equipamentos;
( ) Sim ( ) Não
b) Normatizações de indicações cirúrgicas;
( ) Sim ( ) Não
c) Protocolos de enfermagem
( ) Sim ( ) Não
d) Protocolo de Suporte nutricional;
( ) Sim ( ) Não
e) Protocolo para Acompanhamento em Fisioterapia e Reabilitação Funcional;
( ) Sim ( ) Não
f) Controle de Infecção Hospitalar (CCIH);
( ) Sim ( ) Não
g) Acompanhamento ambulatorial dos pacientes;
( ) Sim ( ) Não
h) Avaliação de satisfação do cliente
( ) Sim ( ) Não
i) Escala dos profissionais em sobreaviso, das referências interinstitucionais e dos serviços terceirizados.
( ) Sim ( ) Não
10. Normas Específicas para Credenciamento e Habilitação em “Serviço de Assistência de Alta em Neurocirurgia da Dor e Funcional, além das estabelecidas nos ítens anteriores”:
10.1. Recursos Humanos
A equipe básica deverá contar, em caráter permanente, com endocrinologista e terapeuta ocupacional.
10.2. Materiais e Equipamentos
A unidade deverá constar com:
a) Equipamento de Estereotaxia;
b) Equipamento de radiofreqüência e ou criocoagulação;
c) Equipamento de estimulação elétrica trans-operatória.
10.3. Recursos Diagnósticos e Terapêuticos
a) Radiologia;
b) Odontologia;
c) Neurofisiologia Clínica.
d) Laboratório de avaliação funcional.
10. Produção do serviço:
A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia realiza anualmente, no mínimo, 150 (centro e cinqüenta) procedimentos de alta complexidade, listados no anexo V, em pacientes do Sistema Único de Saúde.
( ) Sim ( ) Não
EXIGÊNCIAS ESPECÍFICAS PARA
CENTROS DE REFERÊNCIA
(Não desmembrar o formulário e preencher apenas os serviços solicitados)
SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO COMO:
( ) Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Investigação e Cirurgia da Epilepsia
( ) Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Tratamento Endovascular
( ) Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Tratamento Neurocirurgia Funcional e Esteriotáxica
1. NORMAS ESPECÍFICAS PARA CREDENCIAMENTO E HABILITAÇÃO EM “SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE DE INVESTIGAÇÃO E CIRURGIA DA EPILEPSIA”
1. O Serviço de Assistência de Alta Complexidade de Investigação e Cirurgia da Epilepsia, instalado em um Centro de Referência de Alta Complexidade em Neurologia oferece assistência especializada e integral aos pacientes portadores de epilepsia, atuando nas mais variadas modalidades assistenciais.
( ) Sim ( ) Não
a) O Serviço promove atendimento ambulatorial e hospitalar destinado à investigação de pacientes com forte suspeita ou com diagnóstico de epilepsia, conforme o estabelecido na rede de atenção pelo Gestor, mediante termo de compromisso firmado entre as partes, o qual deverá constar a quantidade de consultas eletivas a serem ofertadas, com base no parâmetro de 100 consultas/mês para cada grupamento populacional de 800 mil habitantes.
( ) Sim ( ) Não
b) Atendimento em neurofisiologia clínica;
( ) Sim ( ) Não
c) Atendimento em neuropsicologia;
( ) Sim ( ) Não
d) O Serviço oferece Medidas de Suporte e Acompanhamento Clínico
( ) Sim ( ) Não
e) O serviço conta com serviço de Reabilitação de forma a promover melhoria das condições físicas e psicológicas para reintegração do paciente ao seu meio social.
( ) Sim ( ) Não
2.1 Recursos Humanos:
2.1.1 Equipe Básica:
a) O Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Investigação e Cirurgia da Epilepsia conta com um responsável técnico, médico com título de especialista em neurologia clinica ou neurocirurgia, reconhecido pela AMB ou certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) e ter trabalhado em serviço de epilepsia por período mínimo de um ano.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ______________________CRM: ________________
O médico responsável técnico pelo serviço assume a responsabilidade técnica por um único serviço cadastrado pelo Sistema Único de Saúde e reside no mesmo município ou cidade circunvizinha.
( ) Sim ( ) Não
b) Neurologista clínico: médico com Título de Especialista em Neurologia reconhecido pela AMB e reconhecido pela AMB ou certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC), para atendimento diário.
( ) Sim ( ) Não
Médico: ________________________________________________
Especialidade: ______________________CRM: ________________
c) Neurologista infantil: médico com título de especialista ou certificado de área de atuação em neurologia infantil.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ______________________CRM: _________________
d) Neurocirurgião: médico com Título de Especialista em Neurocirurgia reconhecido pela AMB e reconhecido pela AMB ou certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC);
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ______________________CRM: _________________
e) Neurofisiologista clínico: médico com título de especialista ou certificado de área de atuação em neurofisiologia clínica, com treinamento específico de pelo menos 1 (um) ano, na interpretação de registros vídeo-eletroencefalográficos em pacientes candidatos à cirurgia de epilepsia.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ______________________CRM: _________________
f) Neuropsicólogo com treinamento de pelo menos seis meses em técnicas de avaliação em neuropsicologia em serviço de epilepsia para realização de avaliação pré e pós-operatória.
( ) Sim ( ) Não
Nome: __________________________________________________
Especialidade: ______________________CRP: ________________
g) A equipe conta com um enfermeiro para o laboratório de Vídeo-EEG e enfermeira, técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem em quantitativo suficiente para o atendimento de enfermaria.
( ) Sim ( ) Não
Enfermeiro : ______________________________________________
COREN: ________________________________________________
2.1.2 Equipe de Saúde Complementar:
a) O Serviço conta, em caráter permanente ou alcançável com:
1. Clínico Geral
( ) Sim ( ) Não
2. Pediatra
( ) Sim ( ) Não
3. Cardiologista
( ) Sim ( ) Não
4. Pneumologista
( ) Sim ( ) Não
b) Tem como serviços, próprios ou contratados, na mesma área física, os Serviços de Suporte e profissionais nas seguintes áreas:
1. Neuroradiologia;
( ) Sim ( ) Não
2. Psiquiatra;
( ) Sim ( ) Não
3. Neuropatologia;
( ) Sim ( ) Não
4. Psicologia Clinica;
( ) Sim ( ) Não
5. Nutrição;
( ) Sim ( ) Não
6. Serviço Social;
( ) Sim ( ) Não
7. Fisioterapia;
( ) Sim ( ) Não
8. Farmácia;
( ) Sim ( ) Não
9. Hemoterapia;
( ) Sim ( ) Não
10. Ambulatório de epilepsia para acompanhamento pré e pós-operatório.
( ) Sim ( ) Não
2.2 Instalações Físicas, Material, Equipamentos e Instrumental Cirúrgico.
- Enquadram-se nos critérios e normas estabelecidos pela legislação em vigor ou outros ditames legais que as venham substituir ou complementar, a saber:
a - RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 – Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA.
( ) Sim ( ) Não
b - RDC 306 de 06 de dezembro de 2004, do Conselho Nacional de Meio Ambiente - CONAMA.
( ) Sim ( ) Não
Portaria GM/MS nº 554, de 20 de março de 2002 , que revoga a Portaria GM/MS nº 1884, de 11 de novembro de 1994 – Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde.
( ) Sim ( ) Não
2.2.1 Materiais, Equipamentos e Instrumental Cirúrgico.
Descritos nas exigências gerais
2.2.2 Laboratório de Monitorização de Vídeo-Eletroencefalografia:
a) Possui Unidade de Registro instalada em ambiente hospitar, com acesso fácil pela equipe de enfermagem:
( ) Sim ( ) Não
b) Apartamento com banheiro, armário, mesa, cadeira, poltrona, sofá cama para acompanhante, leito hospitalar com grades e proteção lateral acolchoada.
( ) Sim ( ) Não
a) Oxigênio,
( ) Sim ( ) Não
b) Câmara de vídeo e microfone para o registro de imagem e som.
( ) Sim ( ) Não
c) Comunicação de som e física bidirecional entre o apartamento e a unidade de monitorização (sala de interpretação de laudo).
( ) Sim ( ) Não
2.2.3 Centro Cirúrgico:
a) microscópio cirúrgico
( ) Sim ( ) Não
b) material de microcirurgia;
( ) Sim ( ) Não
c) equipamento de estereotaxia;
( ) Sim ( ) Não
d) equipamento para estimulação cortical e
( ) Sim ( ) Não
e) eletroencefalograma portátil (da unidade de epilepsia)
( ) Sim ( ) Não
2.3 Recursos Diagnósticos e Terapêuticos
a) O Serviço possui Laboratório de Análises Clínicas que realize exames na unidade. O Laboratório deverá participar de Programa de Controle de Qualidade;
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _________________________________________________
C.G.C: __________________________________________________
b) Equipamento de vídeo-EEG digital com capacidade para monitorização durante 24 horas, com no mínimo 32 canais disponíveis para reformatação nos registros com eletrodos de escalpo, intracranianos de profundidade ou subdurais (tiras ou telas), esfenoidais ou forame oval. Para a realização da referida monitorização, são necessários conjuntos de conectores intracranianos e de eletrodos subdurais, de profundidade e forame oval.
( ) Sim ( ) Não
c) Tomografia computadorizada;
( ) Sim ( ) Não
d) Ressonância magnética;
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _________________________________________________
C.G.C: __________________________________________________
e) Cintilografia cerebral – SPECT;
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _________________________________________________
C.G.C: __________________________________________________
f) Angiografia cerebral
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _________________________________________________
C.G.C: __________________________________________________
g) Centro cirúrgico equipado para realização de microcirurgia neurológica e cirurgia estereotáxica;
( ) Sim ( ) Não
h) Equipamento de registro e estimulação cortical;
( ) Sim ( ) Não
i) Eletroencefalograma;
( ) Sim ( ) Não
j) Dosagem Sérica de Antiepiléticos
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _________________________________________________
C.G.C: __________________________________________________
k) Hemoterapia disponível nas 24 horas do dia, por Agência Transfusional (AT) ou estrutura de complexidade maior dentro do que rege a Resolução RDC nº 151 de 21 de agosto de 2001.
( ) Sim ( ) Não
l) Unidade de Tratamento Intensivo para adultos e crianças credenciada pelo SUS, de acordo com a Portaria GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de 1998, contando ainda com os itens específicos da Medicina Intensiva Pós-operatória de neurocirurgia.
( ) Sim ( ) Não
2. NORMAS ESPECÍFICAS PARA CREDENCIAMENTO E HABILITAÇÃO EM “SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TRATAMENTO NEURO -ENDOVASCULAR”
O Serviço dispõe de estrutura física e funcional além de uma equipe assistencial devidamente qualificada e capacitada para a prestação de assistência aos portadores de doenças do sistema neurovascular:
( ) Sim ( ) Não
2.1 Recursos Humanos:
2.1.1 Equipe Básica:
a) O Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Tratamento Endovascular conta com um responsável técnico pelo Serviço, podendo ser neurocirurgião, neurologista ou neuroradiologista intervencionista, com área de atuação em Neuroradiologia Terapêutica, reconhecido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ______________________CRM: ________________
b) O médico responsável técnico é responsável por um único serviço credenciado pelo Sistema Único de Saúde e reside no mesmo município ou cidade circunvizinha.( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ______________________CRM: ________________
2.1.2 Equipe de Saúde Básica:
a) Médico Anestesiologia com Certificado de Residência Médica ou Título de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ______________________CRM: _________________
b) Médico Neurologista com Certificado de Residência Médica ou Título de Especialista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ______________________CRM: ________________
c) A equipe conta com um enfermeiro coordenador e ainda com enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem em quantitativo suficiente para o atendimento de enfermaria.
( ) Sim ( ) Não
Enfermeiro: ______________________________________________
COREN: ________________________________________________
d) Técnico ou tecnólogo em radiologia com experiência e treinamento adequado para operar os equipamento de radiodiagnostico de angiografia que conheça os princípios físicos das radiações e medidas de proteção e ser credenciado no CONTER-Conselho Técnico de Radiologia.
( ) Sim ( ) Não
Nome: __________________________________________________
Especialidade: _____________________CRM: _________________
2.1.3 Equipe de Saúde Complementar:
a) O Serviço conta, em caráter permanente ou alcançável com equipe auxiliar composta por:
- Médicos com experiência profissional em procedimentos endovasculares, residentes no mesmo município ou cidade circunvizinha.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ____________________CRM: __________________
- Pelo menos um neurocirurgião com experiência em neurocirurgia vascular com o respectivo título de especialista para esta especialidade, residente no mesmo município ou cidade circunvizinha.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ___________________CRM: ___________________
O Serviço possui suporte e profissionais nas seguintes áreas:
a) Pronto Atendimento das Urgências/Emergências funcionando nas 24 horas do dia;
( ) Sim ( ) Não
b) Serviço Social;
( ) Sim ( ) Não
c) Nutricionista,
( ) Sim ( ) Não
d) Fisioterapeuta;
( ) Sim ( ) Não
e) Fonoaudiologia;
( ) Sim ( ) Não
f) Ambulatório de Acompanhamento do pacientes submetidos a procedimentos endovasculares.
( ) Sim ( ) Não
2.2 Instalações Físicas:
As áreas físicas do Serviço se enquadram na Portaria da Agência de Vigilância Sanitária, nº 453, de 1 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica.
( ) Sim ( ) Não
2.3 Materiais e Equipamentos:
O Serviço dispõe de todos os materiais e equipamentos necessários, em perfeito estado de conservação e funcionamento, para assegurar a qualidade da assistência aos pacientes, que possibilitem o diagnóstico, tratamento e acompanhamento médico, de enfermagem, fisioterápico, nutricional e dietético.
( ) Sim ( ) Não
A Sala de Procedimentos Endovasculares está equipada com:
a) Equipamento de angiografia com subtração digital, matriz mínima de 1024 x 1024 na aquisição e processamento, anodo rotatório e subtração com roadmap. É recomendável possuir estação de trabalho para reconstrução tridimensional.
( ) Sim ( ) Não
b) Bomba injetora de contraste,
( ) Sim ( ) Não
c) Equipamento para anestesia;
( ) Sim ( ) Não
d) Material e equipamentos de Reanimação Cardio-respiratória;
( ) Sim ( ) Não
e) Monitor de pressão invasiva portátil ou modular;
( ) Sim ( ) Não
f) Oximetria de pulso;
( ) Sim ( ) Não
g) 02 bombas de infusão;
( ) Sim ( ) Não
h) Equipamento de TCA.
( ) Sim ( ) Não
i) O Centro Cirúrgico conta com pelo menos uma sala cirúrgica, equipada com materiais e equipamentos básicos para neurocirurgias vasculares.
( ) Sim ( ) Não
2.4 Recursos Diagnósticos e Terapêuticos:
a) Laboratório de Análises Clínicas - acesso a exames realizados dentro da unidade, disponíveis nas 24 horas do dia: bioquímica, hematologia, gasometria. O Laboratório deverá participar de Programa de Controle de Qualidade;
( ) Sim ( ) Não
b) Serviço de Imagenologia:
- Equipamento de radiologia convencional de 500 mA fixo,
( ) Sim ( ) Não
- Equipamento de radiologia portátil
( ) Sim ( ) Não
- Doppler periférico portátil
( ) Sim ( ) Não
- Ultra-sonografia com Doppler
( ) Sim ( ) Não
- Tomografia Computadorizada
( ) Sim ( ) Não
- Ressonância Magnética
( ) Sim ( ) Não
Serviço: _________________________________________________
C.G.C: __________________________________________________
c) Unidade de Tratamento Intensivo para adultos e crianças credenciada pelo SUS, de acordo com a Portaria GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de 1998.
( ) Sim ( ) Não
2.5 Rotinas e Normas de Funcionamento e Atendimento
O Serviço possui rotinas e normas, preferencialmente escritas, atualizadas anualmente e assinadas pelo Responsável Técnico pela Unidade.
( ) Sim ( ) Não
As rotinas e normas abordam todos os processos envolvidos na assistência e administração e contemplar os seguintes itens:
a) Manutenção preventiva e corretiva de materiais e equipamentos
( ) Sim ( ) Não
b) Normatização dos procedimentos neuroendovasculares
( ) Sim ( ) Não
c) Protocolos de enfermagem
( ) Sim ( ) Não
d) Protocolos de Suporte nutricional;
( ) Sim ( ) Não
e) Controle de Infecção Hospitalar;
( ) Sim ( ) Não
f) normas de acompanhamento ambulatorial dos pacientes;
( ) Sim ( ) Não
g) Tecnovigilância nas condições de implantes;
( ) Sim ( ) Não
h) Avaliação de satisfação do cliente;
( ) Sim ( ) Não
i) Escala dos profissionais em sobreaviso, das referências interinstitucionais e dos terceirizados
( ) Sim ( ) Não
3. NORMAS ESPECÍFICAS PARA CREDENCIAMENTO E HABILITAÇÃO EM “SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM CIRURGIA FUNCIONAL ESTEREOTAXICA”
O Serviço possui recursos técnicos destinados a localizar estruturas anatômicas no sistema nervoso, para realização de estudos eletrofisiológicos, neuropatológicos, neuroimaginológicos funcionais, coleta de material do sistema nervoso para análise neuroquímica, remoção de lesões, drenagem de coleções, instilação de substâncias, implante de dispositivos e/ou de substâncias e execução de procedimentos radioterápicos, guiados por estereotaxia ou por neuronavegação, desenvolvimento de projetos relacionados a estereotaxia, neurofisiologia, neurocirurgia e neuroendocrinologia.
( ) Sim ( ) Não
3.1 Recursos Humanos
3.1.1 Equipe Básica
Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia Funcional Estereotáxica conta com um responsável técnico pelo serviço, médico neurocirurgião funcional com residência e/ou título de especialista em neurocirurgia, reconhecido pela Associação Médica Brasileira (AMB) ou Certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica na especialidade reconhecido pelo Ministério de Educação e Cultura (MEC). Especialização em neurocirurgia funcional em centro especializado contemplando conhecimentos avançados sobre anatomia, fisiologia, anatomia patológica, neuroimaginologia e metabologia do sistema nervoso, clínica médica, clínica cirúrgica, neurologia clínica, clínica neurocirúrgica, técnica neurocirúrgica, psiquiatria e reabilitação. O treinamento especializado considera os seguintes capítulos: dor, movimentos anormais, espasticidade, estereotaxia para neuronavegação, eletrodinâmica, farmacodinâmica, eletrofisiologia do sistema nervoso periférico e central, metodologia científica, técnicas de avaliação clínica e complementar, imagenologia e reabilitação.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ____________________CRM: ___________________
O médico assume a responsabilidade técnica por um único serviço credenciado pelo Sistema Único de Saúde, e reside no mesmo município ou cidade circunvizinhas.
( ) Sim ( ) Não
3.1.2 Equipe de Saúde Complementar
a) Neuroradiologista titulado pelo CBR.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ____________________CRM: __________________
b) Engenheiros qualificados em neuroimaginologia.
( ) Sim ( ) Não
c) Neurologista com título de especialista em neurologia, reconhecido pela AMB ou certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC)
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ____________________CRM: ___________________
d) Anestesiologista com título de especialista reconhecido pela AMB ou certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo MEC.
( ) Sim ( ) Não
Médico: _________________________________________________
Especialidade: ____________________CRM: ___________________
3.2 Instalações Físicas
Descritas nas Exigências gerais
3.3 Materiais e Equipamentos
- 01 foco cirúrgico;
( ) Sim ( ) Não
- 01 mesa cirúrgica articulada;
( ) Sim ( ) Não
- 01mesa auxiliar com rodízios (40x60x90 cm)
( ) Sim ( ) Não
- 01 gerador mono e bipolar;
( ) Sim ( ) Não
- 01 microscópio cirúrgico;
( ) Sim ( ) Não
- 01 suporte de crânio, tipo ferradura, três pontos
( ) Sim ( ) Não
- Instrumental neurocirúrgico para procedimentos em coluna e crânio;
( ) Sim ( ) Não
- Aparelhagem para brocagem neurocirúrgica de alta rotação (DRILL);
( ) Sim ( ) Não
- Instrumental neurocirúrgico para microcirurgia (brocas automáticas, saca-bocados retos e curvos, Kerringson, pinças de disco retas e curvas, afastador e distrator cervical tipo Caspar e lombar tipo Taylor, espéculos nasais e curetas para cirurgia de hipófise transesfenoidal, micro-dissectores e micro-tesouras, afastador auto-estáticos tipo Leyla, Cushing, etc).
( ) Sim ( ) Não
- Material de anestesia adequado, monitores, 01 capnógrafo e um 01 aspirador elétrico à vácuo portátil;
( ) Sim ( ) Não
- Intensificador de imagem;
( ) Sim ( ) Não
- Laboratório de avaliação funcional com equipamento para registro gráfico do movimento e dos transtornos da sensibilidade e das funções neurovegetativas;
( ) Sim ( ) Não
- Laboratório para dosagem de psicotrópicos e anticonvulsivantes;
( ) Sim ( ) Não
- Salas de aula para cursos e reuniões destinadas a alunos de graduação, pós-graduação e aperfeiçoamento;
( ) Sim ( ) Não
- Laboratório para pesquisa clínica básica.
( ) Sim ( ) Não
- Equipamento de computação gráfica com recursos de reconstrução e fusão de imagens, para os Serviços de Alta Complexidade em Neurocirurgia da Dor e Funcional e Neurocirurgia dos Tumores do Sistema Nervoso;
( ) Sim ( ) Não
- Ambulatório de pacientes com distúrbio do movimento para avaliação clínica pré e pós-operatória
( ) Sim ( ) Não
- Ambulatório de pacientes com dor para avaliação clínica pré e pós-operatória.
( ) Sim ( ) Não
Informações Adicionais:
Anexar cópia (frente e verso) dos títulos/comprovantes de experiência dos profissionais e cópia dos documentos de formalização de referência com os serviços.
INTERESSE DO GESTOR ESTADUAL NO CREDENCIAMENTO:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCLUSÃO:
De acordo com vistoria realizada in loco, a Instituição cumpre com os requisitos da Portaria SAS/MS nº 756, de 27 de Dezembro, de 2005, para o(s) credenciamento(s) solicitado(s).
( ) Sim ( ) Não
DATA:____/______________/__________
CARIMBO E ASSINATURA DO GESTOR:
_________________________
Gestor Municipal
_________________________
Gestor Estadual