TIPO DE PRESTADOR

TIPO DE ASSISTÊNCIA

(   ) Federal

(   ) Ambulatorial

(    )  Estadual

(    ) Internação

(    )  Municipal

(    ) Urgência/Emergência aberta

(     )  Filantrópico

(    ) Urgência/Emergência referida

(     )  Privado

(     )  Próprio

1.  AMBULATÓRIOS DESTINADOS À ÁREA NEUROCIRURGICA

NÚMERO DE ATENDIMENTOS MENSAIS

Freqüência mensal em Atendimentos/possibilidade real de atendimentos possíveis  para o SUS:

Nos Ambulatórios Clínicos:

Neurologia: _____________/ ______________ Neurofuncional : __________/ _________

Dor:  _________________/_______________ Epilepsia: ___________/_______________

Nos Ambulatórios Cirúrgicos:

Neurocirurgia: ___________/ ____________ Microneurocirugia: __________/ _________

Neuroendovascular: _____/_____

NÚMERO DE CONSULTÓRIOS

Nos Ambulatórios Clínicos (salas/consultórios):

Neurologia:  ____________/ ____________ Neurofuncional : ___________/ __________

Dor:  _____________/_______________ Epilepsia: _____________/_________________

Nos Ambulatórios Cirúrgicos (salas/consultórios):

Neurocirurgia: __________/ ____________ Microneurocirugia: ___________/ _________

Neuroendovascular: _____/_____

2.  SERVIÇO DE IMAGEM (em funcionamento)

Anotar no parêntese: U (na unidade) ou R (referenciado por convênio ou contrato -

nome da entidade)

(    ) Rx transportável

(    ) Intensificador  de Imagem (no Centro Cirúrgico)

(    ) Ultra-sonografia

(    ) Tomografia Computadorizada: __________________________________________

(    ) Ressonância Magnética :_______________________________________________

(    ) Angioressonância: ____________________________________________________

(    ) Arteriografia Digital: __________________________________________________

(    ) Eco-Doppler: ________________________________________________________

(    ) Eco-Doppler Transcraniano:_____________________________________________

(   )  Cintilografia; ________________________________________________________

3.  PATOLOGIA CLÍNICA

(  ) Própria  (   ) Contratada ou Conveniada: _____________________________________

(   ) Plantão de 24 h  (    ) Alcançável / Dependente de Solicitação

EXAMES DE ROTINA

HEMATOLOGIA e BIOQUÍMICA

(  ) Hemograma com contagem de plaquetas

(  ) Hemossedimentação

(   ) Troponina

(    ) Provas de compatibilidade sangüínea

(    )Coagulograma: TC-TS-PL-TAP-PTT

(   ) Gasometria

(   ) Glicose

(  ) Uréia

(  ) Creatinina

(  ) Ácido Úrico

( ) Proteínas totais e frações

(  ) TGO

(   ) TGP

(  ) GamaGT

( ) Fosfatase alcalina

( ) Na

( ) Cl

( ) Ca

( ) Fósforo

( ) Mg

( ) PK total

( ) CPK MB

( ) Aldolase

( ) DLH

( ) Colesterol

( )Triglicérios

(  ) Lipase ácida

(  ) T4 livre

(   ) TSH

(  ) PCR

(  ) Dosagem Anticonvulsivantes

(  ) Hemoto/bioquímica liquórica

(    ) Outros: _______________________________________________________________

BACTERIOLOGIA e OUTROS

Bacterioscopia: (    ) Gran  (    ) Zihl-Nielsen  (    ) Tzanck

Dosagem de anticorpos: (    ) ASO  (    ) FTA ABS  (    ) Outros ________________

Cultura:   (    ) Anaeróbios    (    ) Aeróbios     (    ) Fungos    (    ) BK 

Testes sorológicos:   (    ) VDRL  (    )HIV

4.  ANATOMIA PATOLÓGICA

(    ) Própria  (    ) Contratada

(    ) Citopatologia  (    ) Histopatologia

5.  CUIDADOS INTENSIVOS (Nº DE LEITOS)

(    ) UTI: ______ leitos no total   (    ) UTI Neurocirurgia:  ______ leitos 

6.  HEMOTERAPIA

(    ) Serviço de Hemoterapia

(   ) Agência Transfusional e Posto de Coleta

(  ) Agência Transfusional

(  ) Laboratório de Imuno-hematologia

(  ) Transfusão homóloga

(    ) Programa de Auto-Transfusão

(    ) Recuperação de hemácias

(    ) Hemodiluição normovolêmica       (     ) Hemoterapêuta Alcançável

(     ) Coleta seletiva de elementos (fibrinogênio, plaquetas, fatores, etc. )

(     ) Plantão técnico de 24 h

7.  CENTRO CIRÚRGICO

Salas cirúrgicas

Salas exclusivas para procedimentos de alta complexidade (total): ________

Salas exclusivas destinadas à Neurocirurgia (total): ________

Material auxiliar

(     )  Estereotáxia

(     ) Equipamento Videocirurgia

(    ) Endoscópico

(     )  Microscópio cirúrgico

(      ) Aspirador Ultrassônico

(     ) Sensor PIC

Avaliação das Condições das Áreas Físicas

(Portaria GM/MS nº 554, de 20 de março de 2002 )

ADEQUADO

INADEQUADO (o que corrigir)

Assepsia

Circulação

Campos Operatórios

Vestimenta

8.  RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA (Nº DE LEITOS)

(    ) Sala Recuperação : ______    (    ) UTI ( com reserva programada): ______________

9. APOIO MULTIDISCIPLINAR (quantitativo)

Especialidade

Rotina

Alcançável

Neurologista:

Neurologista Pediátrico:

Neurocrirurgião:

Anestesiologista:

Cirurgião Geral:

Fisiatra:

Enfermeiro:

Técnico de Enfermagem:

Auxiliar de Enfermagem:

Técnico em Radiologia

Nutricionista:

Fisoterapia:

Terapeuta Ocupacional:

Assistente Social:

Farmacêutico:

10. COMISSÃO DE ÉTICA

Existência: (     ) SIM      (   )NÃO       Média de Convocações por Ano:______

11. COMISSÃO DE ÓBITO

(    ) Clínico

(    ) Anátomo-Patologista

(    ) Neurologista

(    ) Enfermeiro

(    ) Patologista Clínico

(    ) Outros/Especificar:______________________________________________________

Reunião da Comissão (participantes)

(    ) Toda a Comissão       (    ) Parte da Comissão

(    ) Equipe de Saúde envolvida no óbito

Rotina da Análise

(    ) Todos os óbitos são analisados na reunião

(    )Todos os óbitos são analisados por alguém da comissão e apenas alguns escolhidos para 

serem vistos na reunião

(    ) Somente são analisados os óbitos em que o êxito letal foi inesperado

(    ) Não há análise rotineira de óbitos

12. PRONTUÁRIO MÉDICO

Preenchimento adequado (escolher aleatoriamente 10 prontuários)

(    ) Existência de Comissão de Prontuário

 (    ) Avaliação Contínua do Prontuário

(    ) História e Exame Físico

(    ) Descrição de Cirurgia

(    ) Prescrição

(    ) Relatório de Anestesia

(   ) Codificação por médico assistente do CID 10 e código de procedimento      (    ) Resumo de Alta

(    ) Codificação por  terceiros

 (    ) Laudo médico para emissão de AIH

(    ) Evolução médica e de enfermagem

(    )  Ficha Comissão Infecção

Conclusão:

(     ) Suficiente

(     ) Insuficiente (Sugerir correções)

(    ) Cirurgião

(    ) Residente

(    ) Enfermeiro

(    ) Aux. Enfermagem

(    ) icrobiologista

(    ) Patologista Clínico

(    ) Clínico

(    ) Anestesiologista

(    ) Infectologista

(    ) Administrador

(    ) Pediatra

(    ) Farmacêutico

13 - AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: NEURCIRURGIA

Anomalias Desenvolvimento e Trauma

1.  Equipe Médica

Nome

Residência Médica MEC

Título Especialista

Chefe de Serviço (Responsável Técnico)

Dr.

Equipe

Dr.

Dr.

Dr.

2.  Procedimentos Executáveis

Capacidade técnica de execução

Existência de Protocolos

Craniotomia para cisto, abscesso ou granuloma encefálico

Craniotomia p/ cisto, abscesso ou granuloma encefálico c/ técn complementar

Craniotomia p/ remoção de corpo estranho intracraniano c/ técn complementar

Descompressão da órbita

Microcirurgia cerebral endoscópica

Microcirurgia da siringomielia

Reconstrução craniana ou Crânio facial

Tratamento cirúrgico da craniossinostose complexa

Tratamento cirúrgico da fistula liquorica craniana

Tratamento cirúrgico da fistula liquorica raquiana

Tratamento cirúrgico da platibasia e malformação de Arnold Chiari

Tratamento cirúrgico do hematoma intracerebral com técnica complementar

Tratamento cirúrgico do disrafismo aberto

Tratamento cirúrgico do disrafismo oculto

Trepanação p/ biópsia cerebral, drenagem abscesso ou cisto c/ técn comple

Tratamento cirúrgico da meningocele ou meningomielocele

Tratamento conservador do traumatismo cranioencefalico grave

Tratamento conservador do traumatismo cranioencefalico grave

14. AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: NEUROCIRURGIA – Coluna e Nervos Periféricos

1. Equipe Médica

Nome

Residência Médica

    Título Especialista

Chefe de Equipe (Responsável Técnico)

Dr.

Equipe

Dr

Dr.

Dr.

2. Procedimentos Executáveis

Capacidade Técnica de Execução

Existência de Protocolos

I Coluna

Procedimentos Sequenciais de coluna em ortopedia e/ou neurocirurgia

Discectomia toraco-lombo-sacral por via anterior; um nível

Discectomia toraco-lombo-sacral por via anterior; dois  ou mais níveis

Discectomia cervical anterior até dois níveis com microscópio

Discectomia cervic/lombar/lombo-sacra p/ via post; um nível; c/ microscópio

Discectom cerv/lombar/lombo-sacra; via post; dois/mais níveis; c/ microscóp

Artrodese occiput-cervical posterior

Artrodese cervical posterior c1-c2 ;

Artrodese cervical anterior c1-c2; via trans-oral ou extra-oral

Artrodese cervical anterior; ate dois níveis;

Artrodese cervical anterior; tres ou mais níveis

Artrodese cervical ou cervico-toracico posterior ; ate dois níveis;

Artrodese cervic/cerv-torac poster; tres ou mais níveis; inclui instrumenta

Artrodese toraco-lombo-sacra anterior; ate dois níveis; inclui instrumentaç

Artrodese toraco-lombo-sacra anter; tres ou mais níveis; inclui instrumenta

Artrodese toraco-lombo-sacra posterior; ate dois níveis; inclui instrumenta

Artrodese toraco-lombo-sacra poster; em tres/mais níveis; inclui instrumenta

Artrodese intersomática via posterior ou póstero-lateral;  um nivel 

Artrodese intersomática via posterior/póstero-lateral; dois ou mais níveis

Revisão de artrodese/tto cirúrg; pseudartose da coluna cervical;  anterior

Revisão de artrodese/tto cirúrg pseudartrose da coluna cervical; posterior

Revisão artrodes/tto cirúrg pseudartose; colun torac-lombo-sacra; anterior

Revisão artrod/tto cirúrg pseudartrose colun torac-lombo-sacra;  posterior

Descompressão ossea na junção cranio-cervical; via posterior

Descompressão ossea na junção crânio-cervic; via poster; c/ ampliacao dural

Descompressao da juncao cranio-cervical via transoral ou retrofaringea

Biopsia  da lamina ou  pediculo ou processos vertebrais a ceu aberto

Biopsia do corpo vertebral a ceu aberto

Biopsia  corpo vertebral/lâmina/pediculo vertebrais por  dispositivo guiado

Ressecção  de um corpo vertebral cervical

Ressecção  de  dois ou mais corpos vertebrais cervicais;

Ressecção  de um corpo vertebral toraco-lombo-sacral

Ressecção  de  dois ou mais corpos vertebrais toraco-lombo-sacrais

Vrtebroplastia  em um nível por dispositivo guiadoe

Vertebroplastia de dois ou mais niveis por dispositivo guiado

Retirada de corpo estranho da coluna cervical por via anterior

Retirada de corpo estranho da coluna cervical por via posterior

Retirada de corpo estranho da coluna toraco-lombo-sacral por via anterior

Retirada de corpo estranho da coluna toraco-lombo-sacral por via posterior

Tratam cirúrg deformidades coluna; via anter e poster; até oito níveis

Tratam cirúrg deformidades coluna; via anter/poster; nove ou mais níveis

Tratam cirúrg  deformidades coluna; via anterior; ate 3 niveis

Tratam cirúrg deformidades da coluna; via anterior; mais de 3 niveis

Tratam cirúrg deformidades da coluna; via posterior; até oito níveis

Tratam cirúrg deformidades coluna; via posterior; nove ou mais níveis

II- Nervos Periféricos

Microcirurgia de plexo braquial com exploração e neurolise

Microcirurgia de plexo braquial com microenxertia

Microneurólise de nervo periférico

Microneurorrafia

Enxerto microcirúrgico de nervo periférico, único nervo

Enxerto microcirúrgico de nervo periférico, dois ou mais nervos

Neurotomia seletiva do trigêmeo e outros nervos cranianos

Tratamento cirúrgico da neuropatia compressiva com ou sem microcirurgia

Tratamento microcirúrgico de tumor de nervo periférico ou neuroma

15. AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: NEUROCIRURGIA – Tumores

1.  Equipe Médica

Nome

Residência Médica MEC

Título Especialista

Chefe de Serviço (Responsável Técnico)

Dr.

Equipe

Dr.

Dr.

Dr.

2.  Procedimentos Executáveis

Capacidade técnica de Execução

Existência de Protocolos

Tratamento conservador de tumor do sistema nervoso central

Craniectomia para tumor ósseo

Craniotomia para biopsia encefálica

Craniotomia para biopsia encefálica  com tecnologia complementar

Craniotomia para tumor intracraniano

Hipofisectomia transesfenoidal com microcirurgia

Hipofisectomia transesfenoidal endoscópica

Ressecção de tumor raquimedular extradural

Microcirurgia de tumor intradural e extramedular

Microcirurgia do tumor medular

Microcirurgia do tumor medular com técnica complementar

Microcirurgia para biópsia de medula espinhal ou raízes

Microcirurgia para tumor de órbita

Microcirurgia para tumor intracraniano

Microcirurgia para tumor intracraniano com tecnologia complementar

Microcirurgia para tumores da base do crânio

Craniotomia para tumor cerebral inclusive da fossa posterior

16. AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: NEUROCIRURGIA – Vascular

1.  Equipe Médica

Nome

Título SBHCI (área de atuação)

Chefe de Serviço (Responsável Técnico)

Dr.

Equipe

Dr.

Dr.

Dr.

Dr.

2. Procedimentos Executáveis

Capacidade técnica de  execução

Existência de Protocolos

Anastomose vascular extra-intra craniana

Descompressão neurovascular de nervos cranianos

Microcirurgia para aneurisma da circulação anterior

Microcirurgia para aneurisma da circulação posterior

Microcirurgia para MAV

Microcirurgia para MAV profunda

Microcirurgia vascular intracraniana com tecnologia complementar

Tratamento cirúrgico da fistula carótido cavernosa

17. AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: NEUROCIRURGIA FUNCIONAL E DOR

1.  Equipe Médica

Nome

Residência Médica MEC

Título Especialista

Chefe de Serviço (Responsável Técnico)

Dr.

Equipe

Dr.

Dr.

Dr.

Dr.

2.  Procedimentos Executáveis

Capacidade técnica de  execução

Existência de Protocolos

Biopsia estereotáxica

Lesão estereotáxica estrutura profunda p/ trat. dor ou movimentos anormais

Bloqueios prolongados sist nerv periférico ou central c/ uso bomba infusao

Cordotomia / mielotomia microcirúrgica a céu aberto

Cordotomia / mielotomia por radiofreqüência

Lesão do sistema neurovegetativo por agentes químicos

Rizotomia microcirúrgica a céu aberto

Rizotomia percutanea por radiofreqüência

Rizotomia percutanea com balão

Simpatectomia lombar a céu aberto

Simpatectomia lombar videocirúrgica

Simpatectomia torácica a céu aberto

Tratamento conservador da dor rebelde de origem central e neoplásica (adulto)

Tratamento conservador da dor rebelde de origem central e neoplásica (pediátrico)

18. AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: CENTRO REFERÊNCIA – SERVIÇO ENDOVASCULAR

1.  Equipe Médica

Nome

Área Atuação Endovascular

Chefe de Serviço (Responsável Técnico)

Dr.

Equipe

Dr.

Dr.

Dr.

Capacidade técnica de  execução

Existência de Protocolos

Angioplastia intracraniana para vaso espasmo

Embolização de aneurisma cerebral menor que 8 mm, com colo estreito

Embolização de aneurisma cerebral menor que 8 mm, com colo largo

Embolização de aneurisma cerebral de 8 a 15 mm, com colo estreito

Embolização de aneurisma cerebral de 8 a 15mm, com colo largo

Embolização de aneurismas cerebrais maior que 15 mm com colo estreito

Embolização de aneurismas cerebrais maior que 15 mm com colo largo

Embolização de fístulas arteriovenosas da cabeça e pescoço

Embolização de fistulas carotido-cavernosas com balões destacáveis

Embolização de malformações arteriovenosas durais simples do SNC

Embolização de malformações arteriovenosas durais complexas do SNC

Embolização de malformações arteriovenosas intraparenquimatosas  do SNC

Embolização de tumores intracranianos ou da cabeça e pescoço

Tratamento do aneurisma gigante por oclusão do vaso portador

19 - AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: CENTRO DE REFERÊNCIA – SERVIÇO FUNCIONAL EXTEREOTÁXICA

1.  Equipe Médica

Nome

Residência Médica MEC

Título Especialista

Chefe de Serviço (Responsável Técnico)

Dr.

Equipe

Dr.

Dr.

Dr.

Dr.

2.  Procedimentos Executáveis

Capacidade técnica de  Execução

Existência de Protocolos

Implante de eletródio para estimulação cerebral

Implante do gerador de pulsos, inclui conector, para estimulação cerebral

Troca do gerador de pulsos para estimulação cerebral

Implante intra-tecal de bomba de infusão de fármacos

Implante intraventricular de bomba de infusão de fármacos

Miectomias superseletivas

Neurotomia superseletiva para movimentos anormais

Tratamento do movimento anormal por estereotaxia 

Tratamento do movimento anormal por estereotaxia com microregistro 

Tratamento da dor por estereotaxia

20. AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: CENTRO DE REFERÊNCIA – SERVIÇO EPILEPSIA

1.  Equipe Médica

Nome

Residência Médica MEC

Título Especialista

Chefe de Serviço (Responsável Técnico)

Dr.

Equipe

Dr.

Dr

Dr.

Dr.

21 – AVALIAÇÃO DO DIRETOR DA UNIDADE / CHEFE DE SERVIÇO

1 Conhecendo as condições técnicas da Unidade que Chefio e as Equipes Técnicas que nela prestam atendimento da área

Neurocirurgia Especializada, informo que a Unidade tem condições e disponibilidade de prestar atendimento ao paciente Neurológico/Neurocirúrgico do Sistema Único de Saúde - SUS, segundo o padrão assinalado

Atendimento por especialista, com capacidade de realizar procedimentos NEUROLÓGICOS E NEUROCIRÚRGICOS de média complexidade (tabela SUS de média complexidade)

(    ) Sim

(    ) Não

Atendimento por especialista com formação específica, com capacidade de realizar procedimentos de Alta Complexidade

(     )  neurocirurgia TRAUMA E ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO

(     )  neurocirurgia COLUNA E NERVOS PERIFÉRICOS

(     )   neurocirurgia TUMORES

(     )  neurocirurgia VASCULAR

(     )  neurocirurgia FUNCIONAL E DOR

(     ) tratamento  ENDOVASCULAR

(     ) investigação e neurocirurgia da EPILEPSIA

(     ) neurocirurgia FUNCIONAL E DOR ESTEREOTÁXICA

2. DECLARO AUTÊNTICAS AS  INFORMAÇÕES  CONTIDAS NESTE CADASTRO.

___________________________________________

Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço

(carimbo-CRM)

22. Interesse ComunitÁrio

por Área de alta complexidade

Trauma e Anomalias do Desenvolvimento

Coluna e Nervos Periféricos

Tumores

Necessário. Único em 500 km

Necessário. Único em 100 km

Necessário. Embora haja outros na área

Importância técnica como Centro de Alta Complexidade

Importância política como Centro de Alta Complexidade

Vascular

Funcional e Dor

Endovascular

Necessário. Único em 500 km

Necessário. Único em 100 km

Necessário. Embora haja outros na área

Importância técnica como Centro de Alta Complexidade

Importância política como Centro de Alta Complexidade

Epilepsia

Funcional e Dor Estereotáxica

Necessário. Único em 500 km

Necessário. Único em 100 km

Necessário. Embora haja outros na área

Importância técnica como Centro de Alta Complexidade

Importância política como Centro de Alta Complexidade

23. Opinião de outros Cirurgiões ou Intervencionistas, Presidente Regional e mais um Membro da Diretoria e outros Profissionais não pertencentes à Unidade

ENTREVISTADO

RECOMENDOU

INDIFERENTE

NÃO RECOMENTOU

24. Considerações Específicas

(Detalhes a serem destacados e complementações – Usar número do item)

EM

ANOTAÇÕES

ÁREA

SUFICIENTE

SUFICIENTE

COM

RESSALVAS*

INSUFICIENTE

NÃO SOLICITADA

TRAUMA E

 ANOMALIAS DESEVOLVIMENTO

COLUNA E NERVOS PERIFÉRICOS

TUMORES SNC

NEUROVASCULAR

FUNCIONAL E DOR

NEURO

ENDOVASCULAR

EPILEPSIA

FUNCIONAL E DOR ESTEREOTÁXICA

_______________________

Assinatura do Delegado

_______________________

Assinatura do Delegado

______________________

Assinatura do Delegado