ANEXO IV
DIRETRIZES DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE E ALTO CUSTO
IV-A - DIRETRIZES PARA INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
Introdução
Considerando que podem ser admitidos em programas específicos para avaliação de candidatos a realização de cirurgia de epilepsia todos os pacientes portadores de epilepsia, com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, e que a refratariedade ao tratamento medicamentoso é estabelecida pela comprovação da persistência das crises ou de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três antiepilépticos em dose máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia, exceto nas epilepsias catastróficas da infância, quando é necessária a comprovação da deterioração do desenvolvimento psicomotor, independente da duração da epilepsia.
Fica determinado que os gestores deverão autorizar os procedimentos definidos como classe I, a seguir definidos.
Os tratamentos de investigação e de cirurgia para a epilepsia seguirão recomendações divididas em três classes fundamentais, adaptadas da literatura médica, conforme a seguir:
Classe I: Há indicação por consenso na literatura.
Classe II: Existe indicação para determinados casos específicos.
Classe III: Não há indicação baseada em evidências na literatura.
A - Diretriz para a Exploração Diagnóstica pelo Video-EEG com ou sem uso de eletrodo esfenoidal.
Classe I
1. Todos os pacientes com crises epilépticas focais refratárias ao tratamento farmacológico.
Classe II
1. Pacientes que geram dúvida diagnóstica entre crises epilépticas e crises não-epilépticas (pseudo-crises).
Classe III
1. Pacientes com crises epilépticas bem controladas com medicação anti-epiléptica.
B - Diretriz para a Exploração Diagnóstica Cirúrgica para implantação de eletrodos invasivos, incluso video-EEG.
Classe I
1. Pacientes onde a investigação não-invasiva restringiu a zona epileptogênica a um quadrante cerebral, porém sem fornecer uma localização específica suficiente para uma ressecção focal.
2. Pacientes nos quais a investigação não-invasiva identificou mais de uma região cortical como possível zona epileptogênica.
3. Pacientes com necessidade de mapeamento funcional extra-operatório.
Classe II
1. Pacientes nos quais a investigação não-invasiva restringiu a zona epileptogênica a um quadrante cerebral, porém sem fornecer uma localização específica suficiente para uma ressecção focal, mas que apresentam uma lesão estrutural.
Classe III
1. Pacientes nos quais a zona epileptogênica já foi localizada pela investigação não-invasiva.
C - Diretriz de Microcirurgia para Ressecção Unilobar Extratemporal
Classe I
1. Zona epileptogênica extratemporal restrita a um lobo cerebral requerendo corticectomia, associada ou não a ressecção de lesão estrutural.
Classe II
1. Nada.
Classe III
1. Nada.
D - Diretriz para Microcirurgia para Lesionectomia
Classe I
1. Zona epileptogênica diretamente relacionada a uma lesão estrutural passível de ressecção cirúrgica.
Classe II
1. Nada.
Classe III
1. Nada
E - Diretriz de Transecções Subpiais Múltiplas
Classe I
1. Zona epileptogênica em área eloqüente unilateral, não passível de ressecção cirúrgica.
Classe II
1. Zona epileptogênica em áreas eloqüentes bilaterais, não passíveis de ressecção cirúrgica.
Classe III
1. Zona epileptogênica em área cortical não-eloqüente, passível de ressecção cirúrgica.
F - Diretriz para Microcirurgia para Ressecção Multilobar e Hemisferectomia
Classe I
1.Pacientes com zona epileptogênica envolvendo múltiplos lobos ou a totalidade de um hemisfério cerebral, nos quais o outro hemisfério possui as reservas funcionais necessárias.
2. Crianças com quadro neurológico caracterizado como epilepsia catastrófica da infância, com zona epileptogênica unilateral hemisférica.
Classe II
1. Nada.
Classe III
1. Pacientes com zona epileptogênica bilateral e lesões estruturais bilaterais.
G - Diretriz para Microcirurgia para Lobectomia Temporal e Amígdalo-hipocampectomia Seletiva
Classe I
1. Pacientes com zona epileptogênica restrita a um lobo temporal.
Classe II
1. Pacientes com zonas epileptogênicas independentes em ambos os lobos temporais, porém com nítido predomínio em um lado.
Classe III
1. Pacientes com zonas epileptogênicas independentes em ambos os lobos temporais, sem predomínio.
H - Diretriz para Microcirurgia para Calosotomia
Classe I
1. Pacientes com epilepsia multifocal, não passíveis de receberem ressecções corticais localizadas, cuja principal manifestação é queda súbita ao solo.
Classe II
1. Pacientes com epilepsia multifocal, não passíveis de receberem ressecções corticais localizadas, com outros tipos de crises generalizadas que não queda súbita ao solo.
Classe III
1. Pacientes com zona epileptogênica passível de ressecção cortical localizada.
I - Diretriz para Monitoramento Intra-operatório
Classe I
1. Pacientes nos quais exista a necessidade de refinar a localização da zona irritativa cortical.
2. Pacientes nos quais a zona a ser ressecada é próxima a áreas corticais eloqüentes e exista a necessidade de mapeamento trans-operatório destas funções.
Classe II
1. Pacientes previamente investigados com eletrodos invasivos.
Classe III
1. Pacientes nos quais a zona epileptogênica não envolve áreas eloqüentes e não exista necessidade de informações adicionais obtidas por registros eletrocorticográficos.
ANEXO IV-B - DIRETRIZES NEUROCIRURGIA FUNCIONAL ESTERIOTÁXICA
Considerando que o Serviço de Alta Complexidade em Neurocirurgia Funcional Esteriotáxica, instalado em Centro de referência deverá realizar:
Tratamento de anormalidades do movimento com técnicas ablativas ou de neuroestimulação aplicadas ao sistema nervoso central ou sistema nervoso periférico com o uso de equipamento de computação gráfica, recursos de estereotaxia, registro de atividade cerebral profunda, avaliação clínica, laboratorial e de imagem pré e pós-operatória e uso de recursos de laboratório de investigação.
Tratamento da espasticidade com técnicas ablativas, de neuroestimulação ou de infusão de agentes no sistema nervoso central ou sistema nervoso periférico após avaliação pré-operatória, laboratorial, fisiátrica, neurológica, ortopédica.
Tratamento de transtornos neuroendocrinológicos, por microcirurgia, endoscopia ou radiofreqüência, após avaliação neuroendocrinológica, neuroimaginológica, laboratorial, oftalmológica, métodos de imagem, dosagem de marcadores tumorais e de hormônios na circulação sistêmica e nas veias supra-orbitárias.
Tratamento da dor por métodos ablativos com radiofreqüência, criocoagulação, microcirurgia, neuroestimulação ou infusão de fármacos após avaliação funcional, fisiátrica, neurológica, neuropsicológica, psiquiátrica e clínica.
Biópsia, coleta de substâncias, administração de substâncias e de dispositivos com equipamento de estereotaxia, após avaliação neurológica, clínica, computação gráfica, fusão de imagens, exame anatomopatologico e microbiológico intraoperatórios.
Neuroendoscopia: Deve ter disponível equipamento de endoscopia rígido e flexível, pinças, tesouras, coaguladores por radiofreqüência, e a laser, sistema de iluminação, fibra óptica.
Considerando os resultados atuais através da medicina baseada por evidência, os resultados da neurocirurgia funcional e a necessidade de oferecer os melhores procedimentos a um maior número de pessoas, baseado no princípio constitucional da igualdade e eqüidade junto ao Sistema Único de Saúde;
Considerando a necessidade de quantificar o impacto financeiro com a inserção de novas tecnologias no Sistema Único de Saúde:
Fica determinado que os gestores deverão autorizar os procedimentos definidos como classe I, conforme a seguir descrito:
Classe I: Há indicação preferencial para o tratamento neurocirúrgico funcional com uso de implantes.
Classe II: Não há indicação preferencial quanto ao melhor tratamento neurocirúrgico funcional com ou sem uso de implantes.
Classe III: Há indicação preferencial para o tratamento neurocirúrgico sem utilização de implantes.
A - Diretrizes para Implante de Eletródio para Estimulação Cerebral para Movimentos Anormais
Classe I
1. Doentes submetidos procedimento ablativo previamente e que necessite de novo procedimento complementar contralateral, desde que tenha contemplado o tratamento farmacológico, fisiátrico e psiquiátrico com resultados insatisfatórios ou com adversidades.
2. Doentes com doença bilateral e alterações axiais que os credenciem para estimulação bilateral.
3. Doentes com tremor essencial bilateral avançado, irresponsível ao tratamento farmacológico e reabilitacional.
Classe II
1. Primeira intervenção como tratamento de movimentos anormais unilaterais.
2. Movimentos anormais sintomáticos.
Classe III
1. Doentes com Doença de Parkinson Secundária ou Parkinson Plus e/ou demência e déficits motores que comprometam a reabilitação.
B - Diretrizes para Implante de Eletródio para Estimulação Cerebral para Dor
Classe I
1. Dor neuropática rebelde ao tratamento farmacológico, fisiátrico e psiquiátrico, decorrente de lesões encefálicas, em que haja preservação pelo menos parcial da sensibilidade.
Classe II
1. Dor neuropática rebelde ao tratamento farmacológico, fisiátrico e psiquiátrico, decorrente de lesões mielopáticas ou neuropáticas periféricas.
Classe III
1. Dor nociceptiva.
C - Diretrizes para Implante de Eletródio para Estimulação Medular
Classe I
1. Dor neuropática rebelde ao tratamento farmacológico, fisiátrico e psiquiátrico, decorrente de lesões mielopáticas ou neuropáticas periféricas, desde que haja preservação parcial da sensibilidade. Candidatam-se ao implante de geradores aqueles que apresentaram melhora após estimulação elétrica com eletrodo exteriorizado durante pelo menos duas semanas.
Classe II
1. Nada
Classe III
1. Dor nociceptiva.
D - Diretrizes para Implante Intra-Tecal de Bomba de Infusão de Fármacos
Classe I
1. Dor nociceptiva rebelde ao tratamento farmacológico, fisiátrico e psiquiátrico e que tenha apresentado melhora com uso prolongado de opióides administrados por via sistêmica, acompanhada de recidiva ou adversidades e que tenha comprovadamente sido beneficiada com a infusão de opióides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas semanas.
Classe II
1. Dor nociceptiva e neuropática rebelde ao tratamento farmacológico, fisiátrico e psiquiátrico e que tenha apresentado melhora com uso prolongado de opióides acompanhada de recidiva ou adversidades.
Classe III
1. Doentes com anormalidades psiquiátricas ou com histórias de dependência química, infecções crônicas ou recidivantes.
E - Diretrizes para Implante Intraventricular de Bomba de Infusão de Fármacos
Classe I
1. Dor nociceptiva localizada no segmento cérvico-crânio-facial, rebelde ao tratamento farmacológico, fisiátrico e psiquiátrico e que tenha apresentado melhora com uso prolongado de opióides administrados por via sistêmica, acompanhada de recidiva ou adversidades e que tenha comprovadamente sido beneficiada com a infusão de opióides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas semanas.
Classe II
1. Dor nociceptiva e neuropática, localizada no segmento cérvico-crânio-facial, rebelde ao tratamento farmacológico, fisiátrico e psiquiátrico e que tenha apresentado melhora com uso prolongado de opióides acompanhada de recidiva ou adversidades.
Classe III
1. Doentes com anormalidades psiquiátricas ou com histórias de dependência química, infecções crônicas ou recidivantes.
ANEXO IV -C - DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO ENDOVASCULAR
Considerando os avanços tecnológicos, os resultados atuais através da medicina baseada por evidência, a necessidade de avaliação dos resultados da neuroradiologia intervencionista, a necessidade de oferecer os melhores procedimentos a um maior número de pessoas, baseado no princípio constitucional da igualdade e eqüidade junto ao Sistema Único de Saúde e a necessidade de quantificar o impacto financeiro com a inserção de novas tecnologias no Sistema Único de Saúde;
Fica determinado que os gestores deverão autorizar os procedimentos definidos como classe I, a seguir definidos.
Os tratamentos neurocirúrgicos por via endovascular seguirão recomendações divididas em três classes fundamentais, adaptadas da literatura médica, conforme se segue:
Classe I: Há indicação preferencial para o tratamento neurocirúrgico por via endovascular.
Classe II: Não há indicação preferencial quanto ao melhor tratamento: neurocirúrgico ou endovascular.
Classe III: Há indicação preferencial para o tratamento neurocirúrgico convencional.
A - Diretriz para Tratamento por Via Endovascular dos Aneurismas Saculares Cerebrais:
Classe I
1. Aneurismas da circulação posterior de até 15 mm de diâmetro, independente da relação dome / colo.
2. Aneurismas da artéria carótida interna, no segmento intracavernoso.
3. Aneurismas relacionados na classe II abaixo quando associados à uma ou mais das seguintes condições:
4. Alteração neurológica classificada em III, IV ou V na escala de Hunt e Hess (exceto se houver hematoma intracraniano)
5. Doença sistêmica que aumente o risco da cirurgia convencional
Classe II
1. Aneurismas da circulação posterior de diâmetro entre 15 e 25 mm.
2. Aneurismas da circulação anterior (com exceção dos localizados na artéria cerebral média) de até 15 mm de diâmetro.
3. Aneurismas gigantes de qualquer topografia possíveis de serem tratados por oclusão do vaso portador com balão destacável.
Classe III
1. Aneurismas gigantes de qualquer topografia, com exceção daqueles possíveis de serem tratados por oclusão do vaso portador com balão destacável.
2. Aneurismas da circulação anterior maiores de 15 mm.
3. Aneurismas da artéria cerebral média.
B - Diretriz para Tratamento por Via Endovascular das Malformações Arteriovenosas (MAV) cerebrais, medulares ou durais:
Classe I
1. MAV grau IV e V de Spetzler
2. MAV Dural craniana ou espinhal
3. MAV da Veia de Galeno
Classe II
1. MAV grau III de Spetzler
2. MAV grau I e II de Spetzler
3. MAV medulares
Classe III
1. nada
C - Diretriz para Tratamento Endovascular da doença obstrutiva das carótidas e vertebrais extracranianas:
Classe I
1. Paciente sintomático com estenose ≥ 60% da vertebral, tronco braquiocefálico, origem da carótida comum ou artéria subclávia.
2. Paciente assintomático com estenose ≥ 60% da vertebral, apresentando estenose, oclusão e/ou hipoplasia da vertebral contralateral.
3. Paciente sintomático com estenose ≥ 60% na bifurcação da carótida comum apresentando as seguintes situações:
3.1 Idade ≥ 75 anos associada a comorbidades que aumentem o risco cirúrgico
3.2 Estenose pós-radioterapia
3.3 Estenose associada à fibrodisplasia
3.4 Reestenose
3.5 Bifurcação carotídea alta ao nível de C2
3.6 Presença de outras estenoses intracranianas a montante
3.7 Com oclusão da carótida contralateral
Classe II
1. Pacientes sintomáticos com estenose ≥ 60% na bifurcação da carótida comum.
2. Pacientes assintomáticos com estenose ≥ 60% com oclusão da carótida contralateral e/ou candidato à cirurgia cardíaca.
Classe III
1. Pacientes sintomáticos com estenose ≥ 60% na bifurcação da carótida comum apresentando as seguintes situações:
1.1 Falta de acesso arterial periférico
1.2 Acotovelamento carotídeo pré-estenose
1.3 Calcificação extensa
1.4 Trombo intraluminal visível
D - Diretriz para Tratamento Endovascular do Vasoespasmo Cerebral:
Classe I
1. Paciente com sintomas de vasoespasmo cerebral relacionados à ruptura de aneurisma cerebral: realizar o procedimento nas primeiras 24 horas (angioplastia).
Classe II
1. Paciente com vasoespasmo difuso ou estado clínico grave.
Classe III
1. Nada.
E - Diretriz para Tratamento Pré-operatório por Via Endovascular dos Tumores da Coluna Vertebral e do Crânio
Classe I
1. Tumores hipervascularizados como: nasoangiofibroma juvenil, paragangliomas, hemangioblastomas, tumores ósseos primários ou metastáticos.
Classe II
1. Meningiomas
Classe III
1. Tumores parenquimatosos
F - Diretriz para Tratamento por Via Endovascular de outras situações diversas
Classe I
1.Tratamento da fístula carótido-cavernosa
2. Aneurisma dissecantes com ou sem pseudoaneurisma
3. Aneurismas fusiformes
4. Teste de oclusão arterial com balão
5. Fístulas arterio-venosas cérvico-cranianas
Classe II
1. Nada
Classe III
1. Nada
G - Diretriz para Tratamento Endovascular da doença isquêmica crônica das artérias intracranianas
Classe I
1. Ainda não há dados suficientes na literatura.
Classe II
1. Pacientes sintomáticos com estenose significativa em que o tratamento clínico não se mostrou eficaz (angioplastia com stent)
Classe III
1. Ainda não há dados suficientes na literatura.
H - Diretriz para Tratamento Endovascular da doença isquêmica aguda das artérias intracranianas
As diretrizes para o tratamento agudo na doença isquêmica das artérias intracranianas será definido em portaria específica da atenção ao paciente neurológico.
ANEXO IV- D - DIRETRIZES PARA RADIOTERAPIA CEREBRAL
Os tratamentos radiocirúrgicos seguirão recomendações divididas em três classes fundamentais, adaptadas da literatura médica, conforme se segue:
Classe I: Há indicação de tratamento por radiocirurgia cerebral.
Classe II: Não há indicação preferencial de melhor tratamento radiocirúrgico cerebral com ou sem uso de implantes.
Classe III: Não há indicação de tratamento radiocirúrgico cerebral.
A - INDICAÇÕES DE RADIOCIRURGIA CEREBRAL
CLASSE I:
1. Malformação artério-venosa (MAV) com nidus compacto, até 4 cm de diâmetro localizada em região eloqüente (corpo caloso, tronco cerebral, tálamo e hipotálamo) ou profunda;
2. Neurinoma: lesão de até 2 cm de diâmetro em pacientes com contra-indicações para cirurgia, idade acima de 70 anos, risco anestésico elevado por doença(s) sistêmica(s) concomitante(s); ou lesão recidivada também de até 2m de diâmetro;
3. Tumor primário infiltrativo ou recidivado na região selar, paraselar e da base do crânio, limitado a até 5 cm3 de volume;
4. Metástase única, inacessível cirurgicamente, de tumor primário radiossensível e inteiramente controlado, em paciente com índice de Karnoffsky igual ou superior a 70.
CLASSE II:
1. Neurinoma: lesão entre 2cm até 4cm de diâmetro, mesmo em pacientes com índice de Karnoffsky igual ou superior a 70;
2. Metástase única superficial, mesmo que de tumor primário radiossensível e inteiramente controlado, em paciente com índice de Karnoffsky igual ou superior a 70.
CLASSE III:
1. MAV de até 3 cm de diâmetro superficial ou em região não eloqüente;
2. MAV maior que 4 cm de diâmetro em qualquer localização;
3. Neurinoma maior que 4 cm de diâmetro;
4. Metástases múltiplas.
5. Radiocirurgia funcional: distúrbios do movimento, epilepsia, dor etc;
6. Cavernoma de qualquer localização.
7. Acometimento microscópico e meningeal além da doença mensurada radiologicamente.
B - INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA
A radioterapia estereotáxica fracionada é uma técnica que pode ser utilizada de forma exclusiva ou no tratamento de lesões residuais, em ambos os casos com finalidade curativa.
CLASSE I:
1. Tumor cerebral intra-axial primário, de até 4cm de diâmetro, em pacientes com índice de Karnoffsky igual ou superior a 70;
2. Tumor primário infiltrativo ou residual na região selar, paraselar e da base do crânio, com volume acima de 5 cm3.
Classe II
1. Nenhuma
Classe III
1. Metástase(s), lesão(ões) vascular(es) e lesão(ões) recidivada(s);
2. Acometimento microscópico e meningeal além da doença mensurada radiologicamente.